某制药企业在片剂出厂检验中发现，本该是白色的片剂中出现了“红色斑点”。检测结果显示，这些红色斑点是“锈”。为什么会生锈？调查员继续寻找原因，结果在盛装混合用辅料的大桶中发现了锈迹。他们松了一口气，因为问题不在自己一方，而是出在辅料供应商那里。制药厂正式发函，要求供应商采取纠正和预防性行动，以防生锈问题再次出现。然而供应商的回复却让制药厂大跌眼镜：“桶盖内侧生锈，如果操作工合上盖子过于用力，这些生锈碎片会落入混合物中。我们将这个问题归结为‘人为问题’。我们将采取的纠偏行动是：重新培训那些员工——告诉员工不要那么用力盖盖子。”

在这个案例中，盛装混合用辅料的大桶哪怕在正常使用过程中也会生锈。一个更实用的措施是针对生锈本身采取纠偏行动，而不是针对那些开启盖子的操作工。为什么不能安排除锈工作？为什么不涂抹防锈剂？这样，无论用多大力气去盖盖子，也不会出现铁锈坠落到混合物中的情况。这样做